Voornaam:

Achternaam:

Geef aan waar jouw bijdrage aan moet worden besteed:

Geslacht*:

VrouwManOverig

Adres:

Nummer:

Postcode:

Plaatsnaam:

Email:

Telefoon:

Kies het bedrag per jaar*:

€ 50€ 100€ 250€ 500€ 1000€ anders

Donatie bedrag:

€

Totaal: € -

Machtiging:

Hierbij machtig ik Stichting String Quartet Biennale Foundation tot wederopzegging mijn vriendenbijdrage af te schrijven van het onderstaande rekeningnummer. Dit zal voor de eerste keer plaatsvinden in het eerste volgende kwartaal van dit kalenderjaar. Geef hieronder aan in welk kwartaal de jaarlijkse betalingen vervolgens zullen worden afgeschreven:

MAAND afschrijving*:

MaartSeptemberJuniDecember

Word vriend